REPOBLIKAN’i MADAGASIKARA
Tanindrazana - Fahafahana - Fandrosoana
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     AMBASSADE DE MADAGASCAR
          Villa N°104 MERMOZ SOTRAC
                      DAKAR - SENEGAL
Tél : (221) 860.29.87 Fax : (221) 860 29 95
                           B.P. 25.395
           E.mail : ambadak@yahoo.fr

FICHE D'IMMATRICULATION N° ................

  PAYS : ...................................................

Nom : ……………………………………………………………………………………………………...............................................…

Prénoms : ………………………………………………………………………………..............................................………………..…

Date et lieu de naissance : …………………………………………………..............................................………………….....……...

Fivondronana : ..................……………………………………………………...............................................…...……………..………

Faritany : ...................………………………………………………………………………..............................................………………

Fils/Fille de (père) : ………………………………………………………………………...............................................…….…………..

Et de (mère) : …………………………………………………………………………...............................................………….……..….

Résidence actuelle : ……………………….....………………………………………................................................…………….…….

Tel : …………..……………Fax : ………..…………..Email : …………....…………..........................................…...……….….……..

Résidence habituelle à Madagascar : …………………………………………………...............................................………………….

Profession : …………………………………………………………………………................................................………………………

Situation de famille : …………………………………………………...............................................……………………….…………….

Date d'arrivée au SENEGAL :

Passeport N° : ………………………..........……. délivré le : ……………....................................…………...………………………..

A ……………………………...........………………… par ……………………......................................…………………………………

valide jusqu'au ………………………….................................................…………………………………………………………………..

· Permis de travail n°…………….............………… valide jusqu'au ……………..............................................………………………

· Permis d'étudiant N°.........………............……... valide jusqu'au ....……………………..............................................……………

Personnes à prévenir en cas d'accident :……………..................................................…………………………………………………

………………………………………………………………………………..................................................………………………………

Vu à l'ambassade le............……………………................................................................................................…………………

Fait à ………............…………….le ………………………….

Signature

      Pièces à joindre

- Photocopie du passeport
- Photocopie de la carte d’identité nationale
- Certificat de travail
- Autorisation d’exercer, si profession libérale
- Etudiant : Attestation d’inscription à l’Université (année en cours )
- 2 photos d’identité